DEFINIZIONE
L'alopecia androgenetica consiste in una progressiva
miniaturizzazione e superficializzazione dei follicoli dei capelli dell'area
centrale del cuoio capelluto.
GENERALITA'
La alopecia androgenetica è la più comune forma di calvizie
osservata nell'uomo. Viene considerata una vera e propria malattia da alcuni
medici e dalla maggior parte dei soggetti che colpisce, per altri è un semplice
processo di invecchiamento. Sicuramente è un problema comune visto che
interessa circa il 50% degli uomini e forse altrettante donne oltre i 40 anni.
Esiste una predisposizione all'alopecia androgenetica
determinata geneticamente, ma l'espressione è abbastanza variabile. Sebbene
donne e uomini hanno presentazioni cliniche e potenziali influenze sistemiche
molto diverse, i meccanismi biochimici interessati sono presumibilmente gli
stessiE' indotta dagli ormoni androgeni e colpisce individui
predisposti geneticamente, si sviluppa dalla pubertà alla senescenza,
I molti sinonimi di alopecia androgenetica includono:
calvizie di tipo maschile, calvizie di tipo femminile, alopecia diffusa,
alopecia comune, calvizie ereditaria, alopecia seborroica, oppure semplicemente
calvizie.
EZIOLOGIA
L'alopecia androgenetica viene indotta dall'azione degli ormoni androgeni su
soggetti geneticamente predisposti.
Tale predisposizione si trasmette con
caratteristiche di poligeneticità interessando ugualmente uomini e donne.
L'estrema variabilità della penetranza provoca tutta una serie di fenotipi che
vanno da forme leggere consistenti in una maggiore demarcazione della linea
dell'attaccatura frontale fino a forme severe visibili come una alopecia
completa della zona centrale del cuoio capelluto.
Quello che verosimilmente si trasmette è il corredo enzimatico follicolare interessato alla conversione ed
alla captazione degli androgeni, più precisamente: le due forme isoenzimatiche
della 5-alfa-reduttasi (tipo 1 e tipo 2), la P 450 aromatasi ed il recettore
citosolico degli androgeni.Le differenti presentazioni cliniche dell'alopecia
androgenetica di tipo maschile e femminile possono essere spiegate con i
differenti livelli dei recettori degli androgeni e degli enzimi convertitori
degli androgeni presenti nelle diverse aree del cuoio capelluto in uomini e
donne.
Uomini e donne hanno più alti livelli di 5-alfa-reduttasi nei follicoli
frontali piuttosto che in quelli occipitali, dove sono presenti più alti
livelli di aromatasi. Questi enzimi sono localizzati a livello follicolare
principalmente nella guaina epitaliale esterna nei due sessi (?).
I recettori degli androgeni contenuti nei follicoli dei capelli delle donne sono
approssimativamente il 40% in meno che negli uomini. La P450-aromatasi nei
follicoli frontali è sei volte maggiore nelle donne. Nei follicoli frontali
delle donne rispetto agli uomini è contenuta una quantità di 5-alfa-reduttasi
tipo1 e tipo 2 rispettivamente 3 e 3,5 volte minore (Sawaya, 1997).
Gli androgeni
Questi sono gli ormoni più strettamente coinvolti nel determinismo della calvizie. Già la semplice osservazione che gli eunuchi non
diventano mai calvi (Hamilton) e che negli pseudoermafroditi si produce, in
epoca postpuberale, solo una semplice demarcazione della linea frontale
(Imperato), può farci comprendere che per l'espressione della calvizie è
necessario il testosterone (assente negli eunuchi) ed è necessaria la
5-alfa-reduttasi (assente negli pseudoermafroditi) capace di convertire il
testosterone in diidrotestosterone.Studi piuttosto recenti avrebbero dimostrato l'esistenza di
una maggiore quantità, in termini assoluti o relativi, di androgeni nel plasma
dei soggetti calvi (Cipriani); tali osservazioni però non sono state confermate
successivamente ed attualmente si è convinti che non serva una concentrazione
"superfisiologica" di androgeni nel sangue, ma che la quantità soglia
sia intermedia tra le normali concentrazioni ematiche di androgeni presenti
nell'uomo e nella donna.
Quelle che invece sembrano determinanti sono le
concentrazioni a livello dell'unità pilo-sebacea degli enzimi necessari a
convertire gli androgeni più deboli in androgeni più potenti nonchè la
concentrazione del recettore degli androgeni.
Nell'uomo l'androgeno quantitativamente più importante è il
testosterone, il quale viene prodotto prodotto dai testicoli a partire
dall'epoca puberale.
Il testosterone nel plasma è presente in forma libera
nella percentuale del 2% della sua quantità totale e per la restante quota è
legato ad una globulina plasmatica: l'SHBG (sex hormon binding globulin).
Il testosterone libero trova a livello periferico gli enzimi capaci di convertirlo in una forma
molto più attiva, ovvero in diidrotestosterone.
Nella donna gli androgeni maggiormente presenti sono il diidroepiandrosterone (DHEA) prodotto quasi eclusivamente dalle ghiandole surrenali (95%) e l'androstenedione
prodotto in parte dal ovaio (50%) ed in parte minore dalle surrenali (30%).
Entrambi sono ormoni ad attività androgena piuttosto debole ma esiste comunque
un certo grado di interconversione localizzata a livello periferico capace di
trasformare questi in ormoni in altri a capacità androgena più potente.
La 5-alfa-reduttasi
E' un sistema enzimatico che converte il testosterone in
diidrotestosterone, è presente in due forme isoenzimatiche.
Il tipo "high
affinity" o tipo 1 è un isoenzima composto da 259 aminoacidi, ha un pH
ottimale tra 6 e 9 e rappresenta il "tipo cutaneo", è localizzata
principalmente nei sebociti, ma è presente anche nei cheratinociti
dell'epidermide e del follicolo, nella papilla dermica e nelle ghiangole
sudoripare come nei fibroblasti della cute genitale e non genitale.
La forma
isoenzimatica "low affinity" o tipo 2 è composta di 254 aminoacidi,
ha un pH ottimale di circa 5,5 ed è localizzata principalmente nell'epididimo,
nelle vescicole seminali, nella prostata e nella cute dei genitali del feto come
anche nella guaina epiteliale interna dei follicoli piliferi e nei fibroblasti
della pelle dei genitali degli adulti. I geni che codificano le forme
isoenzimatiche della 5-alfa-reduttasi tipo 1 e tipo 2 si trovano nei cromosomi
5p e 2p, rispettivamente, ed ognuno consiste di cinque esoni e quattro introni (Chen,
1996). Negli ultimi anni molti agenti steroidei e non sono stati sviluppati per
interferire con l'attività della 5-alfa-reduttasi.
La finasteride, la quale
possiede un'alta affinità per la forma isoenzimatica di tipo 2, è il primo
antagonista per la 5-alfa-reduttasi clinicamente utilizzato per il trattamento
della iperplasia prostatica benigna. La valutazione clinica della finasteride o
degli altri inibitori della 5-alfa-reduttasi in campo tricologico è recente; in
particolare, gli antagonisti che selettivamente si legano all'isoenzima di tipo
2 (RU 58841, MK 386, LY 191704) possono essere considerati come candidati per
trattamento di disordini della pelle androgeno dipendenti come la seborrea,
l'acne e/o dell'irsutismo e dell'alopecia androgenetica (Chen, 1996).
La citocromo P450 aromatasi
Questo enzima è in grado di convertire il testosterone in
estrone, praticamente converte un ormone in grado provocare alopecia in un'altro
ormone capace invece di esercitare un effetto decisamente contrario. E' chiaro
quindi che la presenza o la carenza di questo enzima nei diversi sessi oppure
nelle diverse aree del cuoio capelluto di uno stesso soggetto possa determinare
aspetti diversi.
I recettori e l'azione degli androgeni
Il recettore degli androgeni è una proteina citosolica
presente principalmente nelle cellule della papilla dermica e nei cheratinociti
del dotto pilo sebaceo. Il modello più probabile prevede la diffusione degli
androgeni attraverso la membrana plasmatica e quindi la formazione di un
complesso androgeno-recettore.
Non tutti gli androgeni possiedono uno stesso
grado di affinità verso il recettore, esiste una scala di preferenza che vede
il diidrotestosterone al primo posto seguito dal testosterone, dagli estrogeni e
dai progestinici.
Una volta formatosi, il complesso androgeno-recettore è in
grado di diffondere nel nucleo dove subisce dei cambiamenti nella propria
conformazione esponendo dei siti sterici che interagiscono con la cromatina
nucleare provocando un cambiamento nella trascrizione del DNA e nella sintesi
proteica.
Non tutti gli steroidi legati al recettore provocano a livello
nucleare lo stesso grado di risposta, il complesso ddidrotestosterone-recettore
ha una affinità per la cromatina maggiore del complesso testosterone-recettore.
I recettori citosolici degli androgeni possono esistere in due aggregazioni
diverse: monomeri o tetrameri.
L'affinita del monomero verso gli androgeni è
maggiore e maggiore è anche la diffusione del complesso androgeno-monomero
attraverso la membrana nucleare rispetto al complesso androgeno-tetramero; si è
anche osservato che il rapporto monomero/tetramero è più alto nei follicoli
del cuoio capelluto dei soggetti calvi (Sawaya,).
ANATOMIA PATOLOGICA
Quella androgenetica è un'alopecia di tipo non cicatriziale.
Istopatologia
I reperti istopatologici nell'alopecia androgenetica sono
simili nell'uomo e nella donna.
Con il progressivo accorciamento dei cicli
pilari, assistiamo alla miniaturizzazione dei capelli terminali fino alla loro
trasformazione in peli velli.
I follicoli superficializzano cosicchè molti
bulbi di questi capelli miniaturizzati vengono a trovarsi nel derma medio o
addirittura papillare. Delle bande fibrose collegano questi follicoli al tessuto
sottocutaneo. .
Secondo Kligman questo reperto è patognomonico per l'alopecia
androgenetica.
Sulla lunghezza di questi cordoni fibrosi è possibile osservare
dei piccoli ammassi globoidi che derivano dalla guaina connettivale dei
follicoli in anagen dei cicli precedenti.
Questi sono i cosidetti "corpi di
Arao" e segnano il livello progressivamenteraggiunto via via dal follicolo
ora miniaturizzato verso la propria superficializzazione.
Si assiste così ad una diminuzione dei capelli terminali ed
ad un'incremento delle bande fibrose e dei peli velli. Possono, inoltre, essere
presenti un certo numero di capelli con un fusto di diametro intermedio tra i
0,03 e 0,06 mm.
La progressiva riduzione della durata della fase anagena ma non
di quella telogena provoca un aumento della conta dei capelli in fase telogena.
Un rapporto tra capelli terminali e vellus inferiore a 4 ad 1 indica una
situazione di miniaturizzazione.Un lieve infiltrato linfoistiocitario a livello
perifollicolare a lvello della parte superiore del follicolo è presente in
circa 1/3 dei casi di alopecia androgenetica come anche nei gruppi di controllo;
Un infiltrato linfoistiocitario invece di grado discreto è presente nel 40% dei
casi contro il 10% nei gruppi di controllo.
Occasionalmente vengono trovati
anche mast cellule e perfino eosinofili. Solo occasionalmente questo infiltrato
infiammatorio avviene a livello del tratto inferiore del follicolo.
Dal punto di vista istologico nell'alopecia androgenetica si
evidenzia a carico dei follicoli in anagen una degenerazione perivascolare del
terzo inferiore della guaina connettivale.
Al di sotto dei follicoli, in stato
più avanzato di atrofizzazione, si evidenzia un cordone fibroso, residuo di
quello che era la guaina connettivale.
I follicoli miniaturizzati, diversamente dai follicoli
vellus, conservano frammenti del muscolo pilifero erettore (Pinkus, 1978). Nei
follicoli colpiti da alopecia androgenetica si osserva superficialmente un
modesto infiltrato linfoistiocitario perifollicolare nel 40% dei casi. (Lattanand,
e Whiting, 1997).
CLINICA
L'evidenza di una alopecia androgenetica non complicata da una concomitante
dermatite seborroica è lentamente progressiva.
L'alopecia androgenetica ha una diversa
Negli uomini che sviluppano l’alopecia androgenetica, la
caduta di capelli può iniziare in qualsiasi momento dopo la pubertà, quando i
livelli sierici di androgeno crescono al di sopra dei bassi livelli osservabili
nei giovani normali. Il primo cambiamento è di solito una recessione
bitemporale, presente nel 96 percento dei maschi caucasici sessualmente maturi,
compresi quegli uomini non destinati a progredire ulteriormente nella caduta di
capelli. La recessione bitemporale, quindi, può dipendere da meccanismi
differenti da quelli della tipica calvizie osservata nel vertice e nella parte
superiore del cuoio capelluto.
Dobbiamo molto a Hamilton, che, negli anni 50, classificò i
tipi di calvizie basati sulla recessione frontoparietale e frontale e sul
diradamento del vertice.
Norwood, più di 25 anni dopo, migliorò questa
classificazione "per illustrazioni" dell’alopecia androgenetica.
Egli eliminò il tipo III di Hamilton ( un "cestino di scarico" per le
diagnosi incerte ) ed il "vecchio" tipo IV, e mise in evidenza la
caduta progressiva nel "ponte" di capelli sulla parte centrale del
cuoio capelluto tra il tipo IV ed il VI e sul lato frontoparietale, che può
avvenire indipendentemente dalla caduta nel vertice.
Benché la densità di
capelli tende a diminuire con l’età secondo uno schema dato, non c’è alcun
modo di predire quale tipo di caduta assumerà alla fine un giovane con
principio di alopecia androgenetica. In generale, coloro i quali iniziano a
perdere capelli nella seconda decade sono quelli in cui l’alopecia progredirà
maggiormente. In alcuni uomini, l’iniziale perdita maschile può essere
ritardata fino al termine della terza o alla quarta decade.
Ci sono differenze
razziali e dovute all’età nell’incidenza o nel tipo di caduta di capelli
nell’alopecia androgenetica. E’ più probabile che negli orientali ed nei
nativi americani si preservi l’attaccatura frontale, si abbia un inizio
posteriore ed una minore estensione della calvizie.
Anche gli uomini
afro-americani possono avere una minore incidenza ed estensione della calvizie,
con una minore frequenza della caduta frontoparietale.
Donne
La letteratura è piena di termini alternativi per l’alopecia
androgenetica nelle donne, compresi alopecia di tipo femminile, alopecia
androgenetica, calvizie comune femminile, e alopecia diffusa (ormonale).
La caduta di capelli nelle donne colpite da alopecia androgenetica è molto più
probabile che si noti per la prima volta tra i trenta e i quaranta anni,
rispetto ai venti-trenta anni negli uomini. E’ particolarmente probabile che
inizi in coincidenza di un cambiamento ormonale, ad esempio l’inizio o l’arresto
nell’assunzione di pillole contraccettive, il periodo post-parto, il periodo
post-pubarcale, i periodi perimenopausali e postmenopausali. La recessione
bitemporale avviene al momento della maturazione sessuale nell’80 percento
delle donne come nella maggior parte degli uomini, ma è generalmente molto meno
prominente nelle donne. La recessione bitemporale profonda nelle donne, come
negli uomini, è più probabile che si associ con il più ovvio fenotipo
maschile dell’alopecia androgenetica. In entrambi i sessi, l’area a rischio
è l’intera parte superiore del cuoio capelluto, ma nelle donne c’è
generalmente una diffusa diminuzione di densità in tutta l’area, rispetto
allo schema visto negli uomini.
Nel 5 percento circa delle donne con alopecia
androgenetica, c’è una diminuzione globale di densità di capelli nel cuoio
capelluto, sebbene sia più prominente sulla sommità. Nelle donne con alopecia
androgenetica, ci può essere una diminuzione triangolare della densità di
capelli nell’area frontale, subito dietro una frangia frontale. Questa
conservazione dell’attaccatura frontale è un’altra differenza fenotipica
tra donne e uomini nell’alopecia androgenetica.
Ludwig divise arbitrariamente l’alopecia androgenetica
femminile in tre specie basate sulla densità di capelli.
Quelle della prima
specie costituiscono la grande maggioranza delle donne colpite da alopecia
androgenetica, ma la perdita di capelli può essere distinguibile solo
paragonando l’ampiezza relativa della scriminatura sulla sommità del cuoio
capelluto con quella del lato occipitale.
Le donne della terza specie Ludwig
sono rare e, come quelle donne in periodo premenopausale che assumono uno schema
maschile con una profonda recessione frontale, richiedono un accertamento per un
potenziale stato iperandrogeno. Sulzberger, Witten, e Kopf per primi osservarono
alcune importanti scoperte cliniche nelle donne con "alopecia
diffusa". I capelli, oltre a diventare più sottili e meno compatti, per la
paziente sono spesso meno docili. Le pazienti possono notare anche un’accresciuta
untuosità e, spesso, sintomi di "fragilità, formicolio, pelle d’oca,
bruciore, prurito ed una spiacevole ipersensibilità del cuoio capelluto."
L’incidenza dell’alopecia androgenetica nelle donne è stata stabilita tra l’8
ed il 25 percento, ma questi studi possono aver escluso quelle donne con bassi
livelli di diradamento, che sono prontamente camuffati. Venning e Dawber
scoprirono che su 254 donne in premenopausa osservate in una clinica
dermatologica senza la caduta di capelli come disturbo, 220, o l’87 percento,
avevano una caduta della specie I - III Ludwig, e 34, o il 13 percento, avevano
un’alopecia del tipo II- IV Hamilton. L’alopecia androgenetica sembra essere
comune nelle donne come negli uomini.
Nelle donne, una diminuzione della
densità di capelli diventa specialmente osservabile al momento della menopausa
e può comprendere una ulteriore recessione bitemporale. Su 310 donne in
postmenopausa senza un disturbo specifico di caduta di capelli, 195 ( 63
percento ) avevano una perdita della specie I -III Ludwig e 115 (37%) avevano
una perdita del tipo II - V Hamilton, come una recessione frontale o
frontoparietale.
Non è al momento chiaro se questa perdita di capelli
menopausale sia dovuta all’alopecia androgenetica. Sembrerebbe essere
collegata ai cambiamenti ormonali osservati con l’anovulazione e l’inadeguata
sostituzione fisiologica di estrogeno e/o progesterone.
Comunque, la ghiandola
surrenale subisce indipendentemente i cambiamenti della produzione androgena
nelle donne oltre i cinquanta anni e può avere un ruolo in questa perdita di
capelli. Resta da stabilire come tutto ciò combaci insieme.
Campo D, La Calvizie Comune Istruzioni per l'Uso, Carofarma, Roma 2005
